Zum gastrointestinalen System zählen die Speiseröhre (Ösophagus), der Magen (Gaster), Zwölffingerdarm (Duodenum), Dünndarm (Jejunum, Ileum), Dickdarm und Mastdarm. Ferner werden im Folgenden Leber, Bauchspeicheldrüse und Gallenblase kurz dargestellt.

Die Speiseröhre ist etwa 25 cm lang, zieht durch den Hiatus oesophagus des Zwerchfells vom Brust- in den Bauchraum und wird in einen Hals-, Brust und Bauchteil (Pars cervicalis, thoracica und abdominalis) gegliedert. Wie die meisten Hohlorgane besteht er (von innen nach außen) aus Schleimhaut, Muskelschicht und Bindegewebshülle.

Der Magen (Gaster) ähnelt einem gekrümmten Schlauch mit einer großen und kleinen Krümmung (Curvatura minor et major). Er hat eine Vorder- und Hinterwand (Paries anterior et posterior). Am Übergang zum Ösophagus befindet sich der Mageneingang (Cardia), gefolgt von der Magenkuppel (Fundus gatricus), dem Magenkörper (Corpus gastricum) und dem Magenpförtnerteil (Pars pylorica), der mit dem Magenpförtner als Verschluss zum Zwölffingerdarm (Duodenum) abschließt.

Das Duodenum zählt bereits zum Dünndarm, wird aber wegen seiner besonderen Funktion häufig davon abgesondert als eigenständiger Abschnitt im Magen-Darm-Trakt betrachtet. Das Duodenum beginnt hinter dem Pylorus mit einem oberen Teil (Pars superior), gefolgt von einem ansteigenden Abschnitt (Pars descendens), einem geradlinig verlaufenden Teil (Pars horizontales) und geht schließlich mit einem aufsteigenden Abschnitt (Pars ascendens) in die Flexura dudenojejunalis über.

Jejunum und Ileum sind die beiden anderen Anteile, die den Dünndarm ausmachen.

Der Übergang vom Dünn- zum Dickdarm ist durch die Papilla ilealis, auch Bauhin-Klappe genannt, gekennzeichnet. Der Dickdarm unterscheidet sich anatomisch u. a. vom Dünndarm durch Bandstreifen (Tänien), Haustren, Schleimhautfalten (Plicae semilunares coli), Fettanhängsel (Appendices epiplocae).

Der Mastdarm (Rectum) schließt an das Colon sigmoideum an. Mit dem Afterkanal (Canalis analis) endet der Magen-Darm-Trakt.

Die Leber (Hepar) liegt zum größten Teil im rechten Oberbauch direkt unter dem Diaphragma. Ihre vordere Fläche ist größtenteils vom Brustkorb bedeckt, nur im epigastrischen Bereich liegt sie direkt unter der Bauchwand und ist dort tastbar.

Sie hat eine Seite, die den Bauchorganen zugewandt ist (Facies visceralis) und Abdrücke der jeweiligen Nachbarorgane zeigt sowie eine Seite, die dem Zwerchfell anliegt (Facies diaphragmatica). Ebenso gliedert sie sich in den rechten und linken Leberlappen (Lobus hepatis dexter et sinister) sowie an der Facies visceralis zusätzlich in den Lobus caudatus und quadratus.

An der Facies visceralis sind mehrere Einkerbungen, Abdrücke der umliegenden Strukturen, Bänder, Gefäße, die Gallenblasengrube (Fossa vesica billiaris) sowie die Leberpforte (Porta hepatis), die den gemeinsamen Gallengang (Ductus hepatis communis), die Leberarterie (A. hepatica propria) und die Pfortader (V. portae hepatis) enthält.

Die Bauchspeicheldrüse liegt der hinteren Bauchwand an (sekundär retroperitoneal). Der Kopf (Caput pancreatis) liegt dem Duodenum-„C“ an. Dem Körper (Corpus pancreatis) folgt der Schwanz (Cauda pancreatis), der am Milzhilum endet.

Der Magen-Darm-Trakt dient in erster Linie der Verkleinerung des Speisebreis und der Aufnahme von Nährstoffen sowie der Ausscheidung von unnötigen Substanzen bzw. Abfallprodukten. Gerade die Leber ist aber auch existentiell wichtig für die Entgiftung und Produktion von z. B. Abwehrstoffen. Die Bauchspeicheldrüse produziert neben dem Insulin auch verdauungswirksame Substanzen.

Die Sonographie (Tab. 18.1) stellt die erste bildgebende Modalität bei nahezu allen Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes dar. Vorteil ist die rasche und breite Verfügbarkeit. Die Untersuchungen benötigen keine Vorbereitungen oder Laborparameter. Trotzdem sind zahlreiche Erkrankungen sicher diagnostizierbar. Normalerweise werden die parenchymatösen Oberbauchorgane ebenso untersucht wie die retroperitonealen großen intraabdominellen Gefäße, das kleine Becken mit seinen Organen und der Darm. Neben der B-Bild-Sonographie wird oftmals zusätzlich ergänzend eine Farbduplexsonographie durchgeführt, um Eindrücke über die Durchblutung zu gewinnen und Gefäße von anderen Gängen, wie z. B. den Gallengängen zu differenzieren.

Auch die konventionelle Röntgendiagnostik ist immer noch ein elementarer Baustein in der Diagnostik abdomineller Erkrankungen. Die Fragestellung nach Ileus oder freier Luft lässt sich oftmals mit einer Röntgen-Abdomenübersicht in 2 Ebenen beantworten. Dabei handelt es sich ausnahmsweise nicht um 2 orthograd zueinander stehenden Ebenen, wie sonst eigentlich bei nahezu jeder Aufnahme in 2 Ebenen. Beim Abdomen erfolgt eine Ebene in Rückenlage, die zweite in Linksseitenlage (Tab. 18.2).

Da im Allgemeinen nicht das komplette Abdomen erfasst werden kann, sollte die Rückenlage im Gegensatz zur Linksseitenlage das Becken auf jeden Fall komplett erfassen, um z. B. Hernien erkennen zu können.

In einigen Kliniken wird als Hausstandard statt einer Linksseitenlage eine Abdomenübersicht im Stehen geröntgt. Auch bei dieser Aufnahme ist eine ausreichende Wartezeit unerlässlich, damit sich freie Luft entsprechen verteilen kann.

Neben der bei akuten Erkrankungen eingesetzten Abdomenübersicht in 2 Ebenen wird zur Abklärung von Beschwerden mit Obstipation eine Kolontransitzeit radiologisch bestimmt. Hierzu gibt es verschiedene Ansätze und Untersuchungsprotokolle. Allein die Unterscheidung zwischen einer pathologisch verlängerten Kolontransitzeit und einer normalen Kolontransitzeit gelingt mit einer einzigen Röntgenaufnahme: Hierzu muss der Patient am Tag 1 eine Kapsel mit 20 röntgendichten Markern zu sich nehmen. Am Tag 3 wird dann die Abdomenübersicht geröntgt und die verbliebenen Marker gezählt. Sind noch mehr als 8 Marker vorhanden, liegt eine verlängerte Transitzeit vor.

Insbesondere in Krankenhäusern mit einer Bauchchirurgie wird häufig eine sogenannte MDP angefordert. Damit ist eine Magen-Darm-Passage gemeint. Hierzu wird in aller Regel zunächst eine Leeraufnahme im Liegen angefertigt. Im Anschluss hieran muss der Patient 100 ml iodhaltiges Kontrastmittel (z. B. Gastrolux [R]) trinken. Danach werden weitere Aufnahmen angefertigt. Die erste Aufnahme wird in aller Regel 30 Minuten nach der Kontrastmittelgabe angefertigt. Weitere Aufnahmen erfolgen jeweils im Abstand von 2 Stunden, wobei in aller Regel jede Aufnahme bereits vom Radiologen beurteilt und dann jeweils individuell der Zeitpunkt der nächsten Untersuchung festgelegt wird. Beendet ist die Untersuchung meist dann, wenn das Rektum erreicht ist.

Schluckstörungen und Probleme des Ösophagus werden, in aller Regel nach einer Gastroskopie, mit einem Ösophagusbreischluck untersucht (Tab. 18.3). Dabei ist dieser Begriff historisch vom angedickten Barium geprägt. Heutzutage wird überwiegend kein Barium, sondern iodhaltiges Kontrastmittel eingesetzt. Insbesondere, wenn der Patient zu Aspirationen neigt oder an Ösophagus oder Darm operiert werden soll, ist Barium kontraindiziert, da hierdurch schwerwiegende Komplikationen ausgelöst werden können.

Auch die Aspiration von iodhaltigem Kontrastmittel kann zu Komplikationen führen. Gefürchtet ist hierbei vor allem ein Lungenödem. Daher sollten Sie, wenn der Patient aspiriert hat, die Untersuchung nicht fortsetzen. Zur Kontrolle wird in aller Regel eine Röntgenaufnahme der Lunge angefertigt.

Der Kolon-Kontrasteinlauf (Kolon-KE) wird heute eigentlich nur noch gezielt, z. B. bei V. a. Anastomoseninsuffizienzen eingesetzt. Dabei wird über ein in den Enddarm eingeführtes Darmrohr das Kolon gezielt im operierten Abschnitt untersucht. Insbesondere der Kolon-Doppelkontrast, bei dem zunächst Barium und im Anschluss Luft in das Kolon insuffliert werden, um einen Schleimhautbeschlag zu erreichen, ist von der Computertomographie mit der virtuellen Koloskopie abgelöst worden.

Weiterführende Diagnostik des Intestinaltraktes und der Abdominalorgane ist die Computertomographie (Abb. 18.1). Insbesondere zur Beurteilung der parenchymatösen Oberbauchorgane und Gefäße ist eine intravenöse Kontrastmittelgabe erforderlich. Als orales Kontrastmittel wird heutzutage zunehmend negatives Kontrastmittel (Wasser, Mannitol, Sorbitol) eingesetzt. Vorteil hiervon ist die Beurteilung der Darmwände, die nicht durch positives Kontrastmittel überstrahlt werden. Insbesondere in der Detektion von Fisteln oder postoperativen Anastomoseinsuffizienzen hat positives Kontrastmittel jedoch auch heute noch einen wichtigen Stellenwert.

In aller Regel sind die Patienten für eine Computertomographie des Abdomen nüchtern und sollten über 1 bis 2 Stunden vor der Untersuchung das Kontrastmittel trinken (Tab. 18.4). Bei der Verdachtsdiagnose einer Divertikulitis oder Kolitis bietet sich die rektale Kontrastierung mit negativem Kontrastmittel an. Hierzu sollten die Patienten zumindest mithilfe eines Klistiers den Enddarm entleert haben. Die rektale Füllung erfolgt mit einem Darmrohr bzw. einem dünnen flexiblen Blasenkatheter. Eine gute Distension des Kolonrahmens gelingt durch eine Füllung mit bis zu 2 Litern Wasser und Gabe von Butylscopolamin intravenös.

Bei der Untersuchung der Pankreas hilft eine ausreichende orale Hydrierung mit 1 bis 2 Litern Wasser und einer Untersuchung in rechtsangehobener Seitenlage. Hierdurch wird das „duodenale C“ mit Wasser distendiert, der Pankreaskopf ist wesentlich besser abgrenzbar.

Insbesondere bei onkologischen Patienten werden i. d. R. multiphasische Programme gefahren. Das bedeutet, dass insbesondere die Leber arteriell untersucht wird sowie das gesamte Abdomen (portal-)venös. Dies dient dazu, Leberläsionen artdiagnostisch unterscheiden zu können. Insbesondere bei Leberhämangiomen hilft hierbei auch noch eine Spätspirale der Leber 3–5 min nach Kontrastmittelgabe. Aber was heißt jetzt eigentlich portalvenös, arteriell und spät?

Damit sind die verschiedenen Untersuchungszeitpunkte in der Kontrastmittelphase gemeint. Ein arterielles Timing gelingt am einfachsten mit einer Bolustriggerung. Portalvenös, also eine Kontrastierung der Portalvenen der Leber, liegt etwa 55 bis 70 sec nach Kontrastmittelgabe vor. Hier müssen Sie also eigentlich berechnen, wann dieser Zeitpunkt nach Ihrer arteriellen Spirale vorliegt. „Eigentlich“, weil das natürlich im Prinzip nur einmal beim Festlegen der Programme in Zusammenarbeit mit Ihrem Radiologen gemacht wird. Wir rechnen es trotzdem einmal durch:

Die arterielle Spirale startet in etwa 15–20 sec nach Start der Kontrastmittelgabe, abhängig von der Kreislaufzeit des Patienten und der Flussrate der Kontrastmittelinjektion. Der Scan über die Leber dauert ca. 10 sec. Um jetzt die portalvenöse Spirale 70 sec nach Kontrastmittelstart zu beginnen, brauchen wir also eine Pause nach der arteriellen Spirale von etwa 40 sec.

Zur virtuellen Koloskopie (Abb. 18.2a,b) ist eine rektale Luftinsufflation oder CO₂-Insufflation notwendig. Klassische Indikation ist eine inkomplette endoskopische Koloskopie. Zur Beurteilung des gesamten Kolons ist eine gute Füllung des Darmes bis zum Zökalpol (also bis zum Blinddarm am Übergang zum Dünndarm) notwendig. Die Gabe von Butylscopolamin erleichtert dieses Vorhaben. Die ausreichende Füllung des Kolons überprüfen Sie am Topogramm. Sollte der Zökalpol noch nicht luftgefüllt abgrenzbar sein, muss noch Gas nachgegeben werden. Die Untersuchung erfolgt sowohl in Rücken- als auch in Bauchlage, um durch Stuhl oder Flüssigkeitsreste „verdeckte“ Darmabschnitte zumindest in einer Lageposition auch gasgefüllt beurteilen zu können. Die Untersuchung wird an speziellen Workstations ausgewertet. Dabei wird neben einem virtuellen Doppelkontrast ein virtuell-endoskopischer Blick auf die Kolonschleimhaut ermöglicht. Mit dieser Technik sind Polypen ab einer Größe von etwa 5 mm sehr gut zu detektieren. Eine intravenöse Kontrastmittelgabe ist nicht unbedingt erforderlich; es reicht eine Niedrigdosisuntersuchung, da zwischen Luft und Kolon ein sehr hoher Kontrast besteht, der auch im Niedrigdosisbereich gut dargestellt werden kann.

Die Kernspintomographie hat ihre besondere Stärke in der Abklärung möglicher Differentialdiagnosen. So eignet sich die MRT der Leber mit einem leberspezifischen Kontrastmittel (Primovist [R]) dazu, Lebermetastasen oder primäre Lebertumore sehr sensitiv und spezifisch nachzuweisen oder auch auszuschließen (Tab. 18.5). Nachteil im Vergleich zur Computertomographie ist, dass man nicht mit einer Untersuchung das gesamte Abdomen abdecken kann, ohne auf z. B. differenzierte Diagnostik von Leber und Nieren oder Nebennieren zu verzichten. Bevor Sie eine Kernspintomographie im Abdominalbereich durchführen, ist es also unerlässlich, die klinischen Angaben zum Patienten und dessen Anamnese zu erheben. Nur dann können Sie eine MRT-Untersuchung durchführen, die auch die Fragestellung beantwortet. Einige Beispiele sind:

Der MR-Sellink (Tab. 18.6) hat den konventionellen Sellink, auch Enteroklysma genannt, abgelöst. Die Untersuchung dient der Beurteilung des Dünndarms insbesondere bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Beide Erkrankungen gehen mit Diarrhoen einher und betreffen vor allem jüngere Erwachsene. Da die Erkrankungen chronisch sind und daher im Laufe der Krankheitsgeschichte mehrere Untersuchungen erforderlich sind, bietet sich hier die MRT als Untersuchungsmodalität an. Beim konventionellen Sellink wurde über eine Sonde, die über die Nase bis in das Jejunum durchleuchtungsgesteuert eingebracht wurde, Barium und Methylcellulose, ein negatives Kontrastmittel, eingebracht. Dann wurde unter Durchleuchtung der Dünndarm in Doppelkontrasttechnik beurteilt. Sie sehen, das Wort Durchleuchtung kommt oft vor. Die Untersuchung war nicht nur sehr unangenehm für die Patienten, sondern auch sehr strahlenintensiv. Für den MRT-Sellink wird heutzutage in aller Regel Mannitol- oder Sorbitol-Lösung verwendet, die der Patient über einen Zeitraum von 1 bis 2 Stunden vor der Untersuchung trinken muss. Hierbei sollte eine Menge von 2 Litern angestrebt werden, um eine ausreichende Distension des Dünndarms zu erreichen. Zur Abgrenzbarkeit von akut entzündlichen Veränderungen wird die Untersuchung kontrastmittelgestützt durchgeführt.

Eine weitere Standarduntersuchung im MRT des Gastrointestinaltraktes ist das MRT des Rektums bei Rektumkarzinom (Tab. 18.7). Hier wird zunehmend die Therapie vom MRT-Befund abhängig gemacht. Wichtig dabei ist die Beurteilung einer Tumorinvasion in die mesorektale Faszie, die das Fettgewebe um das Rektum umgibt.

Vor der Untersuchung des Rektums muss der Enddarm mit einem Klysma gereinigt werden, da für die Untersuchung eine rektale Kontrastmittelgabe erfolgt. Besonders geeignet hierfür ist Ultraschallgel (ca. 150–200 ml), da das vom Patienten wesentlich besser gehalten werden kann als Wasser.

Der Tumor lässt sich T1-gewichtet hypointens abgrenzen. Auch die Infiltration in die Umgebung stellt sich hypointens in T1 dar. Daher sollten diese Sequenzen nicht fettgesättigt akquiriert werden, da dadurch Fett und Tumor nicht mehr so gut voneinander differenziert werden können.

Die Speiseröhrenszintigraphie ist eine seltene Untersuchung. Die Endoskopie, radiologische Funktionsuntersuchungen mit Kontrastmitteln und andere Funktionsuntersuchungen (ph-Metrie, Oesophagusmanometrie) erlauben in den meisten Fällen eine sichere Diagnostik.

Bei Schluckbeschwerden, bei denen eine Engstelle anderweitig ausgeschlossen werden konnte, sowie bei verschiedenen Kollagenosen oder neuromuskulären Erkrankungen, kann die Szintigraphie weitere Informationen liefern.

Die Untersuchung erfolgt in jeweils 3–6 Schluckakten, sowohl mit radioaktiv markiertem Wasser, nachfolgend dann mit radioaktiv markierter, halbfester Nahrung (Tab. 18.8, es gibt keine Standardmahlzeit, häufig wird Babybrei, Rührei oder Haferschleim verwendet). Geschluckt wird jeweils mit einem Abstand von 30 s, Schluckakte dazwischen sollten vermieden werden.

Die Strahlenexposition liegt bei ca. 2 mSv pro Untersuchung.