Extrahepatische Gallenwege
Ductus hepaticus communis und Ductus cysticus vereinigen sich zum Ductus hepatocholedochus (DHC ) . DHC, Pfortader und A. hepatica propria verlaufen im Lig. hepatoduodenale ventrokaudalwärts nach retroduodenal (◘ Abb. 12.8). Der distale Abschnitt des DHC zieht durch den Pankreaskopf. Gemeinsam mit dem Ductus pancreaticus mündet der DHC im absteigenden Duodenum (Papilla Vateri).
Die maximale Weite des normalen DHC beträgt 6 mm (im Alter bis 7 mm). Nach einer Cholezystektomie sind allerdings auch Durchmesser bis 10 mm nicht selten.
13.2 Wichtige pathologische Befunde
13.2.1 Akute Cholezystitis
Vorbemerkungen
In >90 % der Fälle entsteht die akute Cholezystitis durch permanenten oder vorübergehenden Verschluss des Ductus cysticus oder des Gallenblaseninfundibulum s (◘ Abb. 13.2).
Abb. 13.2
Akute Cholezystitis. Verschließendes Konkrement, massiv verdickte Gallenblasenwand, perihepatischer Flüssigkeitssaum
Eine Cholezystitis ohne Steine ist eine Seltenheit!
Eine akalkulöse Cholezystitis ist sehr selten, bei Intensivpatienten, postoperativen Zuständen, nach großen Traumen (z. B. Verbrennungen) oder Immunsupprimierten aber durchaus möglich.
Mögliche Verlaufsformen sind:
Gallenblasenempyem,
phlegmonöse Cholezystitis,
emphysematöse Cholezystitis,
Gallenblasenperforation.
Klinik
Rechtsseitige Oberbauchschmerzen, evtl. mit Ausstrahlung in den Rücken oder in die rechte Schulter,
Fieber,
Übelkeit, Erbrechen.
Sonographische Befunde
Global oder auch nur partiell zeigt sich eine Gallenblasenwandverdickung (allerdings nicht pathognomonisch!) mit Dreischichtung der Gallenblasenwand. Konkremente und/oder Sludge sind nahezu immer nachweisbar.
Bei einer Pericholezystitis ist ein Flüssigkeitssaum um die Gallenblase herum erkennbar, das die Gallenblase umgebende Lebergewebe kann sich echoärmer darstellen.
Sonographisches Murphy-Zeichen
Schmerzhaftigkeit bei gezieltem Druck mit dem Ultraschallkopf auf die Gallenblase
Positiver prädiktiver Wert des sonographischen Murphy-Zeichens >90 %, bei gleichzeitig verdickter Gallenblasenwand >99 %
Zeichen des Gallenblasenempyems/emphysematöser Cholezystitis sind ein echoreiches und inhomogenes Lumen neben Luftartefakten.
Die Gallenblasenwandperforation kann durch Lücken in der Gallenblasenwand nachgewiesen werden (◘ Abb. 13.3), evtl. ist ein Leberabszess (echoarmes, unscharf begrenztes, bizarres Areal) in der Nachbarschaft der Gallenblase darstellbar.
Abb. 13.3
Gedeckt perforierte Cholezystitis. Unterbrechung der Gallenblasenwand, angrenzender Leberabszess
Sonographische Differenzialdiagnosen
Wichtigste Differenzialdiagnose ist der Gallenblasentumor. Eine nichtentzündliche Gallenblasenwandverdickung von >3 mm (hier allermeist fehlendes Murphy-Zeichen! ◘ Abb. 13.4) findet sich postprandial, bei Leberzirrhose, akuter Hepatitis, Rechtsherzinsuffizienz, Hypoproteinämie, Gallenblasensludge, Polypen, Adenomyomatose, Gallenblasenkarzinom, Metastasen, Abszesse.
Abb. 13.4
Asymptomatische Gallenblasenwandverdickung bei akuter Hepatitis. Fehlende Klinik sowie laborchemische Veränderungen einer Cholezystitis, keine Konkremente, kein Murphy-Zeichen
Weiterführende Diagnostik
Dazu gehören die KM‑Sonographie (z. B. deutliche Demarkierung einer Lücke in der Gallenblasenwand bei Perforation), Vorstellung in der Chirurgie und ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie) bei Choledocholithiasis.
13.2.2 Cholestase
Vorbemerkungen
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