Organ
Bolus (Kontrastlösung SonoVue® in ml)
Leber
1,2–2,4
Milz
0,4–1,2
Pankreas
0,6–1,8
Niere
1,0–1,8
Abb. 22.1
KM‑Applikation
Da es in der Notfallsituation im Wesentlichen um die Frage nach einer Blutung oder Organverletzung geht, sollte eine standardisierte Kontrastdosis für die Notfallsituation gewählt werden, die jeweils vom verwendeten Ultraschallgerät abhängig ist (z. B. 2,4 ml SonoVue®). In der Notfallsituation ist eher mehr KM zu applizieren, um auch kleine Blutungen nicht zu übersehen!
Unmittelbar nach der KM‑Gabe werden 10 ml Kochsalzlösung über den 2. Schenkel des 3‑Wege‑Hahn injiziert.
Tipp
Grundsätzlich darf kein KM über einen Filter gespritzt werden und wenn möglich auch nicht „um die Ecke“ (Scherkräfte zerstören die Bläschen). Es ist immer der gerade Schenkel des 3‑Wege‑Hahns für das KM zu verwenden.
Zum Zeitpunkt der KM‑Gabe ist die Uhr im Ultraschallgerät zu starten. Entweder wird im Doppelbildschirm, d. h. links Kontrastbild und rechts fundamentales B‑Bild, geschallt oder nach der Applikation des KM in den Kontrastmodus umgeschaltet.
22.2 EFSUMB-Leitlinien
22.2.1 Grundsätzliches
Die 2004 erschienene und 2008 und 2011 aufgefrischte Leitlinie der European Federation of Societies for Ultrasound in Medicin and Biology (EFSUMB, ▶ Abschn. 22.4.5) erläutert die Grundsätze der Kontrastsonographie und sollte von allen Kontrastanwendern als klinische Handlungsanweisung verstanden und umgesetzt werden.
Die Kontrastsonographie setzt eine ausreichende B‑Bild‑Erfahrung und hinreichende Ausbildung des Untersuchers voraus. Vor der CEUS ist immer die B‑Bild‑Sonographie und Dopplersonographie durchzuführen.
In der Befundbeschreibung sollten folgende Begriffe für die KM‑Intensität verwendet werden:
Beschreibung der KM‑Intensität
Hyperkontrastiert (hyperechogen): Kontrastintensität der Läsion größer als in der Umgebung
Isokontrastiert (isoechogen): Kontrastintensität der Läsion genauso wie in der Umgebung
Hypokontrastiert (hypoechogen): Kontrastintensität der Läsion geringer als in der Umgebung
Eine Bilddokumentation via Video oder digitalem Medium ist grundsätzlich erforderlich. Die Low‑MI‑Untersuchung mit kontinuierlicher Charakterisierung des Blutflusses ist die Methode der Wahl bei CEUS. Nicht eindeutige Befunde im CEUS bedürfen selbstverständlich einer weiteren Abklärung mittels anderer Bildgebung (CT, MRT, Angiographie etc.).
Indikationen für CEUS in der Notfalldiagnostik
Je nach klinischem Setting und Erfahrung im Ultraschallzentrums in der Frage einer Organverletzung bei adäquatem Unfallhergang (insbesondere bei Kindern)
Zur weiteren Abklärung unklarer Befunde in der radiologischen Diagnostik (CT)
Als Kontrolluntersuchung bei konservativem Management des Traumas
Im postoperativen Setting
22.3 Traumatische Organverletzungen
22.3.1 Grundsätzliches
Organverletzungen intraabdomineller Organen sind meist die Folge von stumpfen Bauchtrauma ta wie Sport- oder Verkehrsunfällen. Aber auch Verletzungen mit spitzen Gegenständen wie z. B. ein Skistock oder der Sturz auf einen Fahrradlenker können zu Organverletzungen führen. Schuss oder Stichverletzungen sind seltener Ursache einer Organverletzung verbunden. Postoperative Organverletzungen stellen eher eine Ausnahme dar.
Tipp
Bei der sonographischen Untersuchung sollte vor dem Einsatz von KM immer eine B‑Bild Untersuchung der einzelnen Organe erfolgen.
Die Organe der Körperregion, bei der am ehesten aufgrund des Schmerzmaximums und aufgrund des Unfallhergangs eine Organverletzung wahrscheinlich ist, sollten bei der Untersuchung im Fokus stehen. Gesucht wird immer nach
freier Flüssigkeit,
inhomogenen Arealen des Parenchyms,
Diskontinuitäten der Organoberfläche oder der Organkapsel und
Farbdefekten im Duplexmodus.
Zum Nachweis einer Blutung in die freie Bauchhöhle kann eine sonographiegeführte Punktion einfach das Blut nachweisen.
Gerade frische Einblutungen oder Hämatome von parenchymatösen Organen (besonders der Leber und Milz) können dem B‑Bild entgehen, da Blut und Organparenchym im B‑Bild nur geringe Unterschiede in der Echogenität zeigen können.
Hämatome oder Organeinblutungen sind in der KM‑Sonographie als KM‑Aussparungen des normalen Parenchyms zu detektieren und daher in der späten Phase des jeweiligen Organs besonders gut sichtbar.
Bei aktiven Blutungen kann man den Blutfluss mit Kontrastultraschall auch bei nur kleinen Blutungen als KM‑Fahne über die Organgrenze oder außerhalb von Blutgefäßen sichtbar machen.
Bei Blutungen in die freie Bauchhöhle zeigt sich bei einer zum Untersuchungszeitpunkt noch aktiven Blutung ein KM‑Signal in Flüssigkeitsmengen der freien Bauchhöhle.
Klinik
Organverletzungen sind immer dann mit Schmerzen verbunden, wenn die mit Schmerzrezeptoren versorgte Organoberfläche mit in die Verletzung einbezogen ist. Einerseits kann durch eine Kapselverletzung direkt Schmerz entstehen, andererseits kann auch bedingt durch eine innere Einblutung durch einen erhöhten Druck auf die Organkapsel ein Schmerzreiz verursacht werden.
Je nach Stärke der Organverletzung und des mit der konsekutiven Blutung verursachten Blutverlustes kann es zum Schock kommen.
An zweizeitige Verletzung des Organs (besonders zweizeitige Milzruptur ) denken.
Das Trauma an sich bedingt ein Hämatom im Organparenchym und durch steigenden Druck auf die Organkapsel kommt es zu einem späteren Zeitpunkt zum Einriss mit konsekutiver Blutung außerhalb des Organs. Ein Blutverlust ist dann z. B. in die freie Bauchhöhle möglich.
Patienten mit Antikoagulanzientherapie oder mehrfacher Thrombozytenaggregationshemmung können auch bei Bagatelltraumata Blutungen erleiden, daher sollte bei diesen Patienten die Indikation zur KM‑Sonographie großzügig gestellt werden.
Therapie
Je nach Befund und Klinik kann unter bildgebender Kontrolle abgewartet werden. In Absprache mit dem jeweiligen Chirurgen ist ggf. die operative Sanierung der Verletzung (Debridement, Übernähung, Koagulation, Fibrinklebung, resorbierbare Kunststoffnetze, Ligatur blutender Gefäße, Organentfernung etc.) durchzuführen. In Ausnahmen erfolgt eine interventionell radiologische Therapie.
Weitere Bildgebung
Anzuschließende Verfahren sind CT oder MRT, bzw. die Angiographie.
Tipp
Die Diagnostik und Therapie eines Traumapatienten ist meist ein interdisziplinäres Problem und sollte in enger Absprache mit den beteiligten Fachabteilungen erfolgen.
22.3.2 Leber trauma
Ursache ist meist ein stumpfes Trauma wie Verkehrsunfall oder Sturz aus großer Höhe (◘ Tab. 22.2, ◘ Abb. 22.2, ◘ Abb. 22.3).
Schweregrad | Verletzung |
|---|---|
Grad I | Kapselriss Parenchymverletzung <1 cm |
Grad II | Parenchymverletzung 1–3 cm Hämatom subkapsulär <10 cm |
Grad III | Parenchymverletzung >3 cm Hämatom subkapsulär >10 cm |
Grad IV | Parenchymzerreißung eines Leberlappens Hämatom intrahepatisch >3 cm Verletzung der V. portae oder eines Hauptastes |
Grad V | Parenchymzereißung beider Leberlappen Ausriss von Lebervenen Verletzung der V. cava retrohepatisch |
Abb. 22.2
Leberruptur B‑Bild
Abb. 22.3
Leberruptur KM‑Bild
Neben einer Hämatombildung im Organ kann es zu einer Blutung in die freie Bauchhöhle kommen.
Bei massiver Blutung kann die Verletzung durch einen Schock lebensgefährlich werden.
Hämobilie und gallige Peritonitis können entstehen, an Rippenfrakturen und Hämatothorax ist zu denken.
22.3.3 Milztrauma
Aufgrund der Lage ist die Milz durch den Rippenbogen relativ gut geschützt. Nach stumpfen Traumata wie Verkehrsunfall oder Sturz aus großer Höhe kann es jedoch zur Verletzung kommen (◘ Tab. 22.3, ◘ Abb. 22.4, ◘ Abb. 22.5).
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